はじめに

「歩く」ということは日常において、なにげなく当たり前に行われている行為です。しかしその当たり前ゆえに、「歩けなくなったらどうしよう」と考える機会はありません。足を切断し歩行機能を失うということは、身体機能の損失にとどまらず、その人の気力、または命そのものを奪うこともある非常に重大なことなのです。近年、食生活の欧米化による糖尿病患者の増加、透析技術の発展による維持透析患者の増加、長期化などにより、足壊疽による切断患者、そのhigh risk患者は増加傾向にあります。しかしそんな中で、日本は欧米くらべ靴文化定着の歴史が浅いため、足を健康に保つことの重要性や靴が足に与える影響に関する知識は乏しく、糖尿病、透析患者では、靴擦れから容易に壊疽になるという事実は殆ど知られていません。ここではフットケアの重要性を糖尿病患者、透析患者を中心に提言させていただきます。

フットケアとは

フットケアとは何でしょうか？フットケアとはその言葉の通り、足をケアすることです。その内容としてはエステで行われるようなリラクゼーション、美容目的のものから、足病変の治療または救肢を目的とした医療行為まで幅広く行われています。われわれ医療人が行うフットケアはメディカルフットケアと呼ばれています。

ではなぜフットケアが大切なのでしょうか？フットケアを行う意義としては以下の事項があります。

歩行機能をまもる

人間と他の動物との違いに二足歩行ができるか否かが挙げられるように、二足歩行とは人間にのみ与えられた行為です。この行為が失われると、ただ歩けないという機能損失のみならず、行動の制限、活動性の制限、ついには意欲の低下などにつながり、高齢者では死期を早める原因となることもあります。また活動性の低下により糖尿病患者では血糖コントロールを難しくさせ、さまざまな二次的疾患（高血圧、高脂血症など生活習慣病）の原因となり得ます。

足をまもる

足は歩行をつかさどるだけでなく、第二の心臓と呼ばれるように体循環に大きく関与しています。切断術後の患者の生命予後は非切断例と比較し悪いという報告もあり、これには切断術時点での動脈硬化や神経障害のみならず、切断術後の体循環の変化も関与していると思われます。

高齢者などの転倒予防

足変形、爪変形、鶏眼胼胝があると歩行に支障を来たします。とくに高齢者ではうまく歩けないために転倒、骨折、ついには寝たきりとなることも注意が必要です。

足を見ることで全身を把握できる

足は心臓より一番遠いところゆえに動脈硬化、神経障害などの症状が早期に現れます。つまり足を見ることにより、全身の状態も確認でき、さらに病気の早期発見、早期治療にもつながります。

日本における足、靴に対する認識の乏しさへの啓蒙

日本には欧米とちがい、足専門医という医師がいません。そのせいもあるのか、正常、健康な足、靴の選び方などフットケアに関する知識を持つ人がほとんどいません。とくに誤った靴の選択により鶏眼、陥入爪などの足爪病変、外反母趾などの足変形のみならず、変形性膝関節症や腰痛、肩こりなど、さまざまな弊害が生じていることも知られていません。

フットケアの対象

次にフットケアの対象となる患者とは？を考えましょう。広義のフットケアにおける対象は「足に悩みを持つ者すべて」ですが、メディカルフットケアでは「足病変患者、足病変のリスクのある患者すべて」となります。そのなかでも特に問題となるのは糖尿病性患者透析患者PAD（末梢血流障害）患者RA、PNなどの膠原病患者外傷性足変形などで、その中で頻度の高いものとして糖尿病、透析患者が挙げられます。

糖尿病患者

非外傷性下肢切断患者の約40～70％は糖尿病患者で、また糖尿病患者の4～10％に足潰瘍が合併すると言われています。そのため糖尿病患者へのフットケアは足切断予防に重要です。糖尿病患者の足病変には大血管障害による動脈硬化、細小血管障害による神経障害が関与しています。とくに神経障害による知覚痛覚脱失が足病変の重篤化の要素として重要です。典型的な病歴は以下のようなものです。

『まず爪を切る際の深爪や靴擦れといった日常生活でよく見られる足病変が生じます。健常人であれば痛みによってこれに気づき、早期加療、治癒となりますが、足病変患者は痛覚が減弱、脱失しているためこれに気づかず放置してしまい、その結果感染を合併、膿瘍、潰瘍形成となります。さらに動脈硬化やAV shunt（自律神経障害が原因）による血流障害、免疫力低下、などの要素が加わり、容易に壊疽となってしまうのです。』

また糖尿病患者では網膜症による視力障害で、安全に爪を切ることができない方が多く、さらに神経障害によるさまざまな足変形は陥入爪、鶏眼、胼胝、靴擦れの原因となり足病変のリスクを高めます。

透析患者

近年維持透析患者の増加、長期化により透析患者の足切断例も増加傾向です。透析患者の問題点としては維持透析による動脈硬化腎性貧血免疫力の低下尿毒症、アミロイド沈着（足根管症候群）による痛覚感覚障害などがあり、とくに透析患者における動脈硬化は粥状硬化のみならず、メンケベルグ型中膜石灰化硬化を合併するため、より高度の動脈硬化を来たします。そのため容易に足壊死を来たし易いのです。非糖尿病性透析患者の足切断のリスクは健常人の82.6倍、糖尿病性透析患者では481.4倍という報告例もあります。

当院におけるフットケアマネージメント

実際の医療現場で行われているメディカルフットケアとはどのようなものでしょうか？以下にその内容を記載します。メディカルフットケアは大きく分けて予防的フットケアと治療的フットケアに分かれます。

予防的フットケアの内容としては

• 足病変、足壊疽のリスクの高い患者の抽出
• 足病変、足壊疽の原因となりえる鶏眼、胼胝、白癬などの早期加療
• リスクとなる血行障害、神経障害への予防的薬物療法（経口投与を中心として）
• 患者教育

治療的フットケアの内容としては

• 創傷治癒理論に乗っ取った足病変への治療（保存的加療、植皮、皮弁による再建を含め）
• 血流、神経障害への治療（経静脈的薬物療法、LDLアフェレシス、神経減圧術など）
• 血行再建（PTA、Bypassなど）
• 切断術、義肢作成

が挙げられます。

これ以外には、重症例、切断術後の患者を対象とした緩和ケア的要素を含めたフットケアもあります。

では当院におけるフットケアマネージメントについて説明しましょう。当院では靴の適合、足変形、荷重歩行の異常足病変、スキンケア血流障害神経障害にわけてアプローチを行っています。

靴の適合、足変形、荷重歩行の異常

日本における靴文化の始まりは太平洋戦争以後と遅く、また欧米のようにpodiatrist（足専門医）が不在なこともあり靴の選び方、靴の履き方を知る人は殆どいません。パンプス、ハイヒールなどの異常荷重、足変形の原因となる靴をTPOを考えず、どこに行くにも履いている女性達（履いてはいけないと言っているのではないことをご了承していただきたい）、そしてそのリスクを知りながらも消費者に伝えることなく販売し続ける靴業者など、日本の靴文化はかなりお粗末です。足の形に適応していない靴は胼胝、鶏眼、靴擦れのみならず、陥入爪や開帳足、外反母趾などの原因となります。さらに進行すれば足関節内外反を、またそれを代償するためＯ脚、Ｘ脚、変形膝関節症、腰痛、肩こりなど、さまざまな症状が起こってきます。足は歩行するときに唯一地面と接し、全体重をささえる部位であり、その重要な部位でゆがみが生じれば、全身がゆがんでいくのは当たり前とも言えます。

また糖尿病の患者では神経障害により骨格筋の萎縮が起こり、開張足、hammer toe（ハンマー趾）、claw toe（かぎ爪趾）などさまざまな足変形を来たします。この足変形、そして二次的に起こる異常荷重により靴擦れ、鶏眼などが容易に形成され、壊疽の原因となっています。

診察は患者が診察室に入ってきた時点から始めます。歩き方、杖を使っているかなどをチェックし、靴の状態（どんな靴を履いているか、へたりはないか、靴ひもはきちんとしめているか、靴の中敷に異常荷重によるしみ、くぼみはないか）、靴の履き方脱ぎ方、足変形はあるかどうか、足関節の内外反はないかなど確認します。足変形、異常荷重の確認にはフットプリントを使用しています。フットプリントは足変形、異常荷重を視覚的に捕えることができ、患者教育にも非常に有用です。

軽度の足変形や異常荷重を認めたものには靴、中敷の調整を、リウマチや外傷後変形、charcot関節などの高度変形の患者には装具の作成を行い足病変の予防を行っています。

足病変、スキンケア

足病変、スキンケアといってもその種類はさまざまであり、その内容を以下に示します。

• 陥入爪、巻き爪

前述のごとく、足に合わない靴、深爪、外反母趾などにより起こります。陥入が持続すると炎症、二次感染を伴い趾の壊疽の原因となります。現在主流の部分抜爪＋爪郭形成は長期予後では再発率が高いといわれているため、当院では再発の少ないtube sprint法＋wire法を施行しています。また再発予防に靴や中敷の指導、調整も行っています。

• 足、爪白鮮

• 鶏眼、胼胝

• 水疱、潰瘍（感染をともなわない）

• 感染を伴った病変へのデブリドメン

• スキンケア

血流障害

糖尿病患者、透析患者では前述したように動脈硬化の合併を多く認めます。とくに維持透析患者では、透析により進行していく動脈硬化を完全に予防する手段は現段階ではないために、その経時的変化の把握は非常に重要です。当院では初診時、大腿動脈、膝窩動脈、後脛骨動脈、足背動脈の触診、後述する神経障害が原因のAVシャントの確認とともに、ABPI、PWVをルーチンに施行しています。これら診察、検査で明らかな異常所見を認めた場合はMRangio、angioCTを追加しています。以上までを予防的検査として糖尿病患者では1回/1～2年、透析患者では1回／半年～1年間隔で行っています。血行再建不要例は薬物療法にて経過観察を行います。薬物療法は血糖のコントロール、透析患者ではCa・P代謝の是正は言うまでもありませんが、それ以外としてTASCIIにしたがってシロスタゾール内服を中心に、抗凝固剤、抗血小板剤を使用しています。透析患者では予防的LDLアフェレシスを行う場合もあります。さらに日本糖尿病学会、日本動脈硬化学会合同委員会により作成された動脈硬化診療ガイドラインに乗っ取り、高脂血症、高血圧などへの指導もおこなっています。

• 糖尿病の動脈硬化診療ガイドライン

上記検査にて明らかに血行再建が必要な症例では血管造影にて病変を確認後、PTA、bypassを行っています。PTAは比較的低侵襲であるため膝上病変には第1選択としています。しかし糖尿病、透析患者では下腿3枝に多発分節型に動脈硬化を来たすためdistal bypassを必要とすることも多く、当院では外科医師と連携して加療を行っています。

歩行機能温存のためには踵温存が必須です。しなしながら当院での現行の予防的検査では足関節までしか血行動態の把握ができないため不十分と思われます。そのため今後、vascular laboratoryを立ち上げ、SPPやTBPIなどを導入し、より末梢（趾）の血行動態の把握を行いたいと考えております。

神経障害は進行すると回復困難となるため、初期の診断、治療開始が非常に重要です。アキレス腱反射、128Hz音叉による振動覚の検査は早期診断に有用とされており、当院では「糖尿病神経障害を考える会」が提唱している簡易診断基準にもとづいて診察を行っています。

• 糖尿病神経障害の簡易診断基準（糖尿病神経障害を考える会）

＊3項目のうち2項目以上を満たす場合神経障害とする

またsemmes-weinstein monofilament testも施行しています。このテストは患者に神経障害を合併していることを指導するのに有用です。また神経伝達速度を経時的に計測し、治療効果判定としています。治療としてはエパルレスタット、PGE1製剤、抗酸化剤、メキシレチン内服を行っています。特にエパルレスタットは3年間の継続使用後の有用性が報告されており、当院では治療の中心として使用しています。さらにentrapment neuropathyの患者には手術療法（伸筋支帯開放術）も試みています。

切断術

最後に現在まで安易に行なわれてきた切断術について述べます。壊疽の治療といえば切断術を施行し、その後義肢作成、リハビリ、早期社会復帰を目指す、というケースが一般的でした。しかし、近年この治療法にはさまざまな問題点があることがわかってきました。その問題点としては以下のものがあります。

大切断（BK、AK切断）術後患者の義肢装着率は50％程度に過ぎないこと

つまり大切断術後に車椅子生活になる可能性が高いということです。車椅子生活によるADLの低下は、行動の制限や全身筋力の低下のみならず、生きる意欲の低下にもつながり、高齢者では寝たきり、死亡の一因となり得ます。また透析患者では維持透析通院の負担が大きくなり、本人のみならず家族の負担をも増やすこととなります。

義肢装着後に、反対側の足に病変が出現しやすいこと

義肢には感覚がないため、歩行により健側の足に人間本来の動きとは異なった荷重、負担がかかりやすく、その結果足病変、壊疽となりやすいのです。両側足切断患者のADLの低下は著しく、また両側義肢の方が歩行可能となることは少なく、ほぼ車椅子生活となります。

大切断術後の5年生存率が悪いこと

糖尿病患者で40％程度、透析患者で30％程度という報告例もあり、これは消化器癌の5年生存率より悪い生存率です。

このように安易な切断はもう過去の治療です。足病変の治療の目標は歩行機能の温存、つまり踵の温存です。そのためには、早期診断、早期からの予防的加療、そして患者への啓蒙活動、つまりフットケアの充実が重要であると当院では考えています。

おわりに

当院で行っているフットケアマネージメントについて述べさせていただきました。糖尿病や維持透析患者の増加により足病変、壊疽患者は今後増大傾向にあると思われます。そんな中で、フットケアの充実により足病変、壊疽そしてそれによる切断患者を一人でも減らしていければと考えています。